Subsemnatul(a) ..........................., domiciliat(a) in ............, formulez:

Plangere contraventionala impotriva procesului-verbal de contraventie nr. ....., din ............, incheiat de ..............., prin care, in baza art. .... din ........, am fost sanctionat(a). Cu aceasta plangere cer anularea procesului-verbal in cauza ..............

Motivele plangerii:

In fapt, am fost sanctionat(a) cu .............. pentru faptul ca ................. In realitate, nu sunt vinovat(a) de savarsirea faptei, deoarece ......................., motiv pentru care cer admiterea plangerii si anularea procesului-verbal de contraventie citat.

In drept, imi intemeiez plangerea pe dispozitiile ........................

In dovedirea motivelor enuntate, ma folosesc de proba cu acte, proba cu expertiza tehnica si proba cu urmatorii martori: ...............................................

Data depunerii, Semnatura,

............... ...............

DOMNULUI PRESEDINTE AL ...........................